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姓 名：

性別：□男 □女

照片粘貼處
(兩寸）

出生日期：   年  月  日

身份證號：

職 務：

職稱：

所屬集團：

部門：

工作單位：

通訊地址：

郵政編碼：

傳 真（很重要)：

聯系電話 < 很重要)：

電子信箱：

原證書編號：

持證情況

檢測方法

ET

MT

PT

RT

UT

LT

VT

最同級別

取證時間

檢測方法

AE

CT

H/S

IR

AT

DRI

其它

最局級別

取證時間

更新認證

檢測方法

ET

MT

PT

RT

UT

LT

VT

級    別

檢測方法

AE

CT

H/S

IR

AT

DRI

其它

級    別

視力狀況

近距離視力

辨色能力

有效期內工作及單位變更情況說明：

有效期內工作情況說明：

1.有無責任事故和技術失誤： □有 □無

2.工作是否存在明顯中斷：     □是 □否

注：“明顯中斷”是指在一段時間內工作的中斷或變動，而在此中斷期間，持證人不從事與其取證的方法、 級別相一致的實踐工作，并且總的中斷時間超過1年。

單位意見：

    申請人為我單位正式聘用人員。上述情況屬實，同意申請報考；

(簽名/蓋章）

年  月  日

參加更新培訓記錄：

考核初審意見：

(簽名/蓋章）

年  月  日

認證機構審核意見：

(簽名/蓋章）

年  月  日